Urgenza chirurgica nel bambino

La paura di infettarsi con il nuovo Coronavirus SARS-CoV-2 ha ridotto di molto gli accessi al Pronto Soccorso, anche in ambito pediatrico. Se da un lato questo rivela un uso improprio del servizio sanitario nazionale, dall’altro dimostra come un atteggiamento troppo attendista possa portare a sottovalutare patologie insidiose per le quali è necessario un intervento tempestivo.

Un esempio è rappresentato dallo “scroto acuto”.

Lo scroto è una sacca cutaneo-muscolare posta immediatamente sotto il pene. Sulla linea mediana, all’interno, un setto lo divide in due parti e in ciascuna di esse sono alloggiati:

• testicolo (o didimo), organo principale dell’apparato genitale maschile deputato alla produzione di spermatozoi
• epididimo, localizzato sul margine postero-superiore del testicolo, che raccoglie gli spermatozoi, ne favorisce la maturazione per poi convogliarli al dotto deferente dove andranno a formare lo sperma insieme alle secrezioni prodotte dalle ghiandole deputate
• porzione scrotale del funicolo spermatico, un cordone costituito da vasi sanguigni, nervi e tessuto muscolare

Con il termine “scroto acuto” si intende un insieme di quadri clinici accomunati dalla presenza di dolore scrotale, spesso associato a tumefazione (gonfiore) e segni di infiammazione, quali calore e rossore. È anche possibile che i segni e i sintomi siano irradiati alle regioni vicine.

Lo scroto acuto costituisce una vera e propria urgenza chirurgica in età pediatrica, seconda solo all’appendicite.

Le cause possono essere diverse: torsione testicolare, torsione delle appendici del testicolo, epididimite (infiammazione dell’epididimo), orchite (infiammazione del testicolo), ernia inguinale strozzata, trauma e altre più rare condizioni. Vediamo di cosa si tratta.

La torsione del testicolo rappresenta la condizione più pericolosa maggiormente frequente. Può verificarsi a qualsiasi età, ma accade più spesso nel primo mese di vita e in epoca peripuberale.

È caratterizzata dalla rotazione del funicolo spermatico, dove passano i vasi che trasportano il sangue al testicolo, e del testicolo stesso intorno al proprio asse. Quando la torsione è completa, l’apporto di sangue si riduce drasticamente e se la condizione non viene risolta può portare a danni irreversibili che compromettono vitalità e funzionalità testicolare.

Per tali ragioni l’intervento di derotazione deve essere effettuato entro 4-6 ore dall’insorgenza dei sintomi, rappresentati da dolore violento e improvviso ad una parte dello scroto, che può coinvolgere l’inguine dello stesso lato, così forte da poter provocare anche nausea e vomito. La metà interessata dello scroto è aumentata di volume e appare ispessita e arrossata, con perdita della normale plicatura (le “rughe” di solito visibili sulla superficie).

La diagnosi è confermata dall’ecografia, con cui siamo in grado di valutare il flusso sanguigno del testicolo e di visualizzare la torsione. L’intervento chirurgico è mandatario ed urgente per salvare l’organo.

A volte, la sola manipolazione manuale può risolvere il quadro con scomparsa del dolore e dei segni visibili. Tuttavia, anche in caso di miglioramento, è possibile un certo grado di torsione residua e comunque è necessario un intervento di fissazione di entrambi i testicoli alla borsa scrotale, onde evitare il ripresentarsi del fenomeno.

La torsione è favorita da condizioni predisponenti su cui agisce un evento scatenante. Il bambino presenta quindi una particolare predisposizione anatomica per cui il testicolo sarebbe più libero di muoversi all’interno del sacco scrotale. Su questa anomalia, sembrerebbe avere un ruolo rilevante la brusca ed improvvisa contrazione del muscolo cremastere. Quest’ultimo è un muscolo che ha la funzione di sollevare ed abbassare lo scroto per regolare la temperatura dei testicoli, la quale deve mantenersi di alcuni gradi inferiore rispetto a quella interna del corpo per assicurare la corretta funzione di produzione degli spermatozoi. È proprio per questo che i testicoli si trovano nello scroto, al di fuori dell’addome: avvicinandoli o allontanandoli dal corpo, il muscolo cremastere li mantiene ad una temperatura costante ed idonea alla loro attività.

L’ernia inguinale è una condizione che interessa principalmente l’infanzia e maggiormente i nati prematuri. Si verifica quando una porzione di intestino passa nel canale inguinale attraverso un’apertura della parete addominale “difettosa”. Anche il questo caso la vitalità del testicolo può essere compromessa a causa della compressione dei vasi sanguigni testicolari nel loro passaggio all’interno del canale inguinale stesso. Oltre a questa evenienza, è possibile che l’apertura attraverso cui fuoriesce l’ansa intestinale si restringa intorno ad essa impedendo l’afflusso di sangue: l’intervento chirurgico è ugualmente urgente per impedire la morte della porzione di intestino che in questo modo viene strozzata. In quest’ultimo caso, l’ernia è più frequentemente inguino-scrotale, con la porzione di intestino che si porta fino allo scroto.

L’epididimite e l’orchite possono dare sintomi molto simili a quelli della torsione, ma il dolore non è altrettanto violento e l’insorgenza non così repentina. Solitamente associate a malformazioni delle vie urinarie, rappresentano un problema infettivo prima dei due anni. Negli altri casi colpiscono maggiormente l’adulto sessualmente attivo. L’orchite può essere inoltre provocata dal virus della parotite. L’esame ecografico risulta dirimente nella diagnosi e la terapia prevede antibiotico ed antinfiammatorio.

Dai 3 anni fino a circa gli 11 anni, la torsione dell’appendice testicolare è la causa più frequente di dolore scrotale. L’appendice, chiamata anche “idatide di Morgagni” è una piccola protuberanza a forma di clava situata nei pressi del polo superiore del testicolo ed è un residuo senza funzione. Nelle fasi precoci è possibile apprezzarla come una piccola tumefazione morbida visibile come una macchia bluastra. Riposo e terapia antinfiammatoria risolvono il quadro in pochi giorni e la degenerazione del tessuto non farà più ripresentare il problema.

Per concludere, una lesione testicolare da trauma è un evento piuttosto raro in età pediatrica. Il volume ridotto ed il peso esiguo rendono il testicolo un bersaglio difficile. L’intervento chirurgico si rende necessario per traumi ingenti, di solito avvenuti durante la pratica sportiva.